Artículo de psiquiatría: ¿Por qué se suicida la gente?

Por Pablo Malo

@pitiklinov
Soy mi propio parásito, no necesito un huésped para vivir, nos alimentamos el uno al otro, podemos compartir nuestras endorfinas.
-Kurt Cobain en la canción “Milk it”



Voy a caminar hacia el puente. Si una persona me sonríe por el camino no saltaré.
-Nota encontrada en la casa de un suicida que saltó del Golden Gate Bridge

En esta entrada voy a resumir la teoría de Thomas Joiner, un autor bastante citado por lo menos en cierta literatura sobre el suicidio, acerca de las razones que llevan a una persona a cometer suicidio. Voy a seguir lo que expone en su libro “Why people die by suicide”, un libro escrito con claridad, sencillez, en un estilo directo y fácil de leer.

El interés de Joiner por el suicidio además de académico es personal. El libro comienza con la descripción del suicidio de su padre, un hecho trascendental para Joiner cuya influencia recorre el libro de principio a fin y que tiene mucha importancia en su teoría. Primero Joiner revisa las teorías existentes acerca del suicidio, en las que no voy a entrar (una de ellas es la de Baumeister, que ya hemos tratado aquí) y pasa enseguida a exponer su propia visión del suicidio.

Según Joiner, para suicidarse hacen falta dos cosas: querer suicidarse y poder suicidarse. Para querer suicidarse plantea que hay dos factores esenciales que nos pueden llevar a ello: sentirnos una carga para los demás y haber perdido el sentido de pertenencia, la conexión con los seres queridos y el grupo. Para poder suicidarse hace falta haber adquirido la capacidad de ser letal contra uno mismo, de sobreponernos al instinto básico de supervivencia. De manera que la teoría de Joiner se basa en tres elementos que vamos a analizar a continuación empezando por la capacidad para autolesionarse de forma letal que es, tal vez, su aportación más original.

Poder suicidarse. La capacidad para autolesionarse de forma letal.

Otras teorías que intentan explicar el suicidio hablando del dolor emocional, de la desesperanza, etc., tienen el problema de que la mayoría de la gente que presenta esas variables no intenta el suicidio. Es muy difícil sobreponerse al instinto de supervivencia que evita que podamos actuar contra nosotros mismos. Por ello, Joiner da una gran importancia a la capacidad para superar el miedo a autolesionarse, una capacidad que él considera fundamentalmente adquirida, aunque reconocen la importancia de los genes y la neurobiología.

Hay varias maneras de adquirir esta capacidad para lesionarse letalmente aunque la principal son los intentos de suicidio previos que se van escalonando de una manera cada vez más grave hasta llegar a la consumación. Esta repetición o práctica va haciendo que el acto del suicidio se vea cada vez como menos peligroso y como más normal.

Un ejemplo sería el caso del músico Kurt Cobain. Cobain era por naturaleza miedoso (de las agujas, de las alturas, de las armas…) pero por medio de una exposición gradual acabó siendo un consumidor de drogas que se inyectaba a diario o que se tiraba desde alturas. Con respecto a las armas, al principio no quería saber nada con ellas. Posteriormente, aceptó ir con sus amigos que iban a disparar, aunque él se quedaba en el coche; luego salía del coche pero no tocaba las armas y finalmente acabó usándolas y disparando (Cobain se suicidó de un disparo por arma de fuego en 1994).

Aparte de los intentos de suicidio, esta capacidad para la letalidad se puede adquirir por vías que supongan acostumbrarse a tolerar el dolor y el daño al cuerpo: consumo de drogas, anorexia, abuso infantil, tatuajes, piercing, cirugías repetidas, observar o estar expuesto a la violencia o a las heridas al cuerpo (incluyendo a los profesionales de la medicina que tienen un riesgo aumentado de suicidio), etc. Se ha observado, por ejemplo, que los pacientes con Trastorno Borderline de la Personalidad (con un riesgo de suicidio del 10%) tienen una sensibilidad disminuida al dolor. La refieren subjetivamente y se ha comprobado en medidas psicofisiológicas. Todo lo que en definitiva provocara una disminución del umbral al dolor favorecería la adquisición de la letalidad necesaria para el suicidio. Una cuestión interesante es que las autolesiones producen la liberación de endorfinas, sustancias con efecto analgésico y euforizante lo que puede incluso producir una adicción a estos actos autolesivos.

Este planteamiento de Joiner tiene un problema que es que el porcentaje de gente que se suicida al primer intento es de hasta el 50%.¿Cómo explica esto su teoría? La respuesta de Joiner es que esa práctica o acostumbramiento se puede hacer también de forma “virtual” o mental. Ya que hablábamos de Kurt Cobain se sabe que durante 1992 y 1993 Cobain veía de forma obsesiva el vídeo del suicido de R. Budd Dwyer, un empleado del estado que se suicidó de forma pública en una conferencia de prensa que él mismo había convocado disparándose con un arma en la boca. Esto podría haber sido una forma de práctica mental para el propio suicidio de Cobain en 1994.

Hay otro problema. Los estudios demuestran que la conducta suicida pasada está relacionada con la conducta suicida futura, eso está claro, pero ambas cosas podrían deberse o estar relacionadas con una tercera cosa (el famoso problema de la tercera variable), que en este caso podría ser un trastorno de personalidad o un trastorno afectivo subyacente. Es decir, Kurt Cobain no se habría suicidado porque ver vídeos bajó su nivel para actuar letalmente sino porque padecía un trastorno de personalidad, o un trastorno del ánimo, que le empujó tanto a ver esos vídeos como finalmente a suicidarse.

Como refutación de esta posibilidad Joiner cita un trabajo de su propio grupo en el que estudian un montón de “terceras variables”: edad, historia familiar, estado marital, depresión, trastorno bipolar, abuso de alcohol, historia de problemas legales, etc. La conclusión es que la relación entre suicidalidad pasada y futura persiste cuando se descuenta para esta impresionante lista de variables. Es decir, que esto descartaría la posibilidad de que la conducta suicida repetida se deba a un trastornos mental subyacente. Personalmente me gustaría ver más pruebas de esto. Aunque tiene un apartado en el libro para la influencia de los genes y la biología en el suicidio creo que no le da la importancia adecuada. Hay alternativas a sus ideas que merecen ser consideradas. Por ejemplo, está esta teoría de Bandelow y cols. de que la alteración fundamental en el T. Borderline de Personalidad es una anomalía en el sistema opioide endógeno. Las conductas autodestructivas de estos pacientes serían intentos inconscientes e incontrolables de estimular su sistema opioide y su sistema de recompensa. Existen datos que apoyan esta teoría como las alteraciones en la sensibilidad del dolor que hemos comentado antes y creo Joiner no despeja suficientemente las dudas acerca de este punto.

Querer suicidarse. Sentirse una carga y el sentimiento de pertenencia

Bien, hemos visto que muchas personas pueden haber adquirido, por las razones que sean, una capacidad para poder vencer el miedo o la dificultad de actuar contra sí mismos y suicidarse. Pero para suicidarse hace falta también querer suicidarse. Según Joiner, las razones que llevan a las personas a querer suicidarse son dos frustraciones: la frustración del sentimiento de pertenencia que es una necesidad humana básica, según Baumeister, y la frustración del sentimiento de ser eficaz, de servir para algo. Vamos a verlas.

El sentimiento de ser una carga. La frustración del sentido de eficacia y de competencia.

Las personas que contemplan el suicidio suelen pensar o percibir (luego hablaremos de si esta percepción es real o no) que no pueden actuar de forma eficaz sobre el mundo y los demás y que son una carga con la correspondiente sensación de vergüenza y culpa. El caso paradigmático podría ser el del hombre que se queda en paro y ve que no es capaz de ganar el pan para la familia, o el de un enfermo que necesita ser cuidado por los demás.

Se suele señalar que existen culturas, como la de los esquimales, que tienen rituales de suicidio para los casos en que una persona, por enfermedad o la razón que sea, se convierte en una amenaza para la supervivencia del grupo. En algunos casos la propia persona busca su muerte y en otros los propios familiares o miembros del grupo lo eliminan. En la isla de Ceos, en la antigua Grecia, se obligaba a las personas al llegar a los 60 años a ingerir un veneno para dejar sitio a las nuevas generaciones.

Ya que hemos tomado el ejemplo de Kurt Cobain hay datos de que este sentimiento de ser una carga estaba presente. En la nota de suicidio dice al final: “por favor, Courtney, sigue adelante por Frances, porque su vida va a ser más feliz sin mí”. Hay casos de suicidios en personas mayores donde mencionan el deseo de no resultar una carga para sus hijos. Estas personas creen estar haciendo un favor a los suyos y encajan dentro de lo que Durkheim llamaba “suicidio altruista”.

Y es en este punto donde Joiner repasa someramente la visión del suicidio desde una perspectiva evolucionista. La única teoría que conozco, y que menciona Joiner, es la de DeCatanzaro que explica el suicidio desde la selección de parentesco o kin selection. Es evidente que la evolución no puede seleccionar para la muerte del individuo u organismo salvo que entendamos la evolución desde la visión centrada en el gen, popularizada por Richard Dawkins. Si separamos los intereses de los genes de los de sus vehículos podemos entender que en determinado momento para los genes sea ventajoso que un vehículo determinado de esos genes desaparezca si ello va a suponer una ventaja para otros vehículos que van a poder así hacer más copias de esos genes. Tenemos ejemplos de este tipo de suicidio “altruista” en animales inferiores, como por ejemplo los machos que se dejan comer por la hembra en la cópula porque ello aumenta la probabilidad de dejar descendencia.

En algún sentido también, y estoy especulando en esta parte y hablando de una forma parcialmente metafórica, el suicido existe a nivel celular, lo que se llama apoptosis o muerte celular, un proceso que ocurre en determinados momentos en la vida de un organismo multicelular, por ejemplo, cuando es atacado por parásitos o se producen mutaciones cancerosas y el sistema inmune da la orden de que las células infectadas o mutadas cometan apoptosis. Otro ejemplo sería procesos del desarrollo como la formación de la mano. En un determinado momento las células que se encuentran en los espacios interdigitales deben morir y desaparecer para que nuestra mano tenga los cinco dedos correspondientes. Es decir, que el suicidio entendido de esta manera sólo puede ocurrir en organismos multicelulares que comparten unos mismos genes y en los que la muerte de unas células ayudan a otras o al organismo en su conjunto. Ejemplos de este tipo de conductas suicidas altruistas las tenemos también en “superoganismos” como las abejas u otros insectos sociales.

Joiner revisa los datos de que el suicidio no es un fenómeno exclusivamente humano, así como los datos de que las autolesiones ocurren en el reino animal, por ejemplo en monos en momentos de estrés, lo que sugiere que son mecanismos de regular el estrés. Sin embargo, a Joiner no le gusta esta perspectiva evolucionista. Dice literalmente: “No obstante, no me gusta este punto de vista de que el suicidio es adaptativo; mi propio padre murió por suicidio y la idea de que era realmente una carga es ofensiva”. Bien, aunque simpaticemos con los sentimientos de Joiner, los sentimientos sobre si algo nos parece ofensivo o no, evidentemente, no son un argumento científico.

En cuanto al valor adaptativo de los intentos de suicidio Joiner cita un sorprendente estudio del economista Dave Marcotte que plantea que tras los intentos de suicidio fallidos los ingresos de la persona aumentan un 20% y si el intento fue casi letal (que sobrevivió por suerte) los ingresos aumentan un 36%. La explicación sería que los recursos familiares y psicológicos se vuelven baratos tras un intento de suicidio. Antes del intento es caro conseguir tratamiento médico pero tras el intento el tratamiento se lo imponen. Ver artículo de Marcotte.

Creo que procedente de estos mismos sentimientos personales es su insistencia en que la percepción de que el sujeto es una carga es una “percepción” y que no es real. Creo que esa postura tiene problemas. Él mismo cita estudios donde los familiares de pacientes que han realizado intentos de suicidio reconocen que la atención al paciente “es” una carga y evidentemente muchos enfermos lo son. En muchos otros casos Joiner tiene razón en que existe una distorsión en la percepción de la realidad y esa percepción de que el paciente es una carga y, además, lo va a ser siempre, es claramente incorrecta y sesgada, pero éste no siempre es el caso.

El sentimiento de no pertenecer a nada ni a nadie. La falta de conexión emocional.

El segundo factor que lleva al deseo de morir, según Joiner, es la frustración de la necesidad de pertenencia. William James escribe en sus Principios de Psicología (1890) que no puede imaginar peor castigo que soltar a un sujeto en medio de la sociedad y que nadie le hiciera caso; que entrara en un lugar y nadie se girara para mirarle, que nadie le respondiera cuando hablara, que a nadie le importara lo que hiciera, la invisibilidad, la sensación de no existir (la cita que he puesto de cabecera del post del sujeto que camino del puente buscaba una sonrisa y no la encontró ilustra esta sensación). Joiner dice que la necesidad de pertenencia es tan fuerte que su frustración puede llegar al suicidio. Durkheim también pensaba que el suicido resultaba en parte del fracaso en al integración social.

Cuando se pregunta a los pacientes por el riesgo de suicidio muchos responden que han pensado en el suicidio pero que su conexión con algún ser querido lo hace imposible. La literatura psiquiátrica refleja claramente que las personas que se suicidan se sienten aisladas y separadas cuando lo realizan. Tenemos también datos de que el sentimiento de pertenencia protege del suicidio: los casados se suicidan menos, cuantos más hijos tienen las mujeres menos riesgo de suicidio, existe una relación entre suicidio e inmigración, etc. También hay datos de que en tiempos de emergencia nacional la gente se une y ese sentimiento de pertenencia protege del suicidio. El presidente J. F. Kennedy fue asesinado el 22 de Noviembre de 1963 y entre el 22-30 de Noviembre de ese año no hubo ningún suicidio en 29 ciudades estudiadas mientras que sí los hubo los años anteriores y posteriores. En tiempos de guerra disminuyen los suicidios, incluso en los países neutrales que no participan directamente en la contienda. Hay también estudios de que cuando los equipos deportivos locales ganan disminuye el suicidio en la ciudad y aumenta cuando pierden.

Implicaciones de la teoría para diagnostico y tratamiento

Hemos visto los tres elementos integrantes del riesgo de suicidio, según la teoría de Joiner. Lo que Joiner plantea es que los tres elementos deben estar presentes para que se suicide la gente. Es decir, si uno se siente una carga y tiene capacidad para actuar letalmente pero mantiene su sentido de pertenencia, no ocurrirá el suicidio. Si alguien desea morir porque ha fracasado en el amor y el trabajo, como decía Freud, y se siente frustrado en su sentido de eficacia y de pertenencia pero no ha adquirido la capacidad de ser letal tampoco ocurrirá el suicido porque no es suficiente con querer suicidarse, también hay que poder.

De cara a las posibilidades de intervención tendríamos que diferenciar la fase de crisis de la fase de prevención o de intervención precoz. Joiner dice una cosa importante: que una vez que se adquiere la capacidad de actuar letalmente contra uno mismo esa capacidad no se pierde, sino que va a estar ahí permanentemente. Entonces su consejo es actuar sobre los otros dos factores (el sentimiento de pertenencia y la sensación de ser una carga) ya que estos sí son oscilantes y pueden variar. Nos podemos hacer una idea de la letalidad por el historial de intentos previos y por la existencia de planes y preparativos para actuar ya que estos indican un sentido de coraje o de capacidad para hacerlo así como la existencia de medios para ello. El deseo de morir implica unos síntomas diferentes: deseo de no vivir, de que sería mejor morirse, ideación que no llega a planes y preparativos. Pero, como decía, la sensación de no-pertenencia y la sensación de ser una carga varía de un momento a otro por lo que hay que valorarla de forma continua y no podemos fiarnos de lo observado en un momento determinado.

Con respecto al tipo de intervenciones en crisis, las técnicas que propone Joiner son las propias de una terapia cognitiva. Lo denomina “symptom-matching hierarchy” pero básicamente es identificar los sentimientos y pensamientos disruptivos y hacer ver alternativas al paciente. Por ejemplo, ver momentos anteriores en los que sí ha sido eficaz y ha ayudado a la familia o ha aportado al grupo, etc. También propone una tarjeta de crisis donde se detallan los pasos que debe dar el sujeto en caso de pensar en el suicidio. Por ejemplo, algo como esto:

1- Voy a usar lo que he aprendido en la terapia para tratar de identificar lo que me está angustiando, especialmente los sentimientos de no pertenecer y de ser una carga
2- Escribir y revisar respuestas razonables a lo que me está angustiando
3- intentar hacer cosas que en el pasado me han ayudado (música, ejercicio…)
4- Si las ideas suicidas continúan llamaré a la persona de emergencia (un número concreto)
5- Si siento que no puedo controlar mi conducta suicida acudiré al servicio de Urgencias o llamaré al 112.

Como tratamiento preventivo propone técnicas cognitivas como la que denomina ICARE:

I: identificar pensamientos negativos
C: identificar la conexión del pensamiento con una distorsión cognitiva del pensamiento concreta, por ejemplo la generalización, el catastrofismo, etc.
A: (assesment) valoración del pensamiento en cuestión ¿cuál es la evidencia objetiva para ese pensamiento?, etc.
R: reestructuración del pensamiento utilizando la información de los pasos anteriores
E: ejecutar , es decir, actuar en base al nuevo pensamiento reestructurado.

Otra posibilidad son técnicas de regulación del ánimo como gráficos de la evolución del ánimo en momentos en que se altere valorando cada pocos minutos su evolución. Simplemente al hacer esto el ánimo suele mejorar. En cuanto a los antidepresivos es partidario de su uso y también señala que es muy importante mantener el contacto con el individuo por medio de llamadas o cartas para que se sienta valorado, querido y cuidado.

En definitiva, creo que aunque la teoría de Joiner tiene sus problemas su esfuerzo es muy meritorio y el libro es muy interesante para todas las personas interesadas en el tema del suicidio.

@pitiklinov

Referencia:

Thomas Joiner. Why People Die By Suicide. Harvard University Press 2005